什么是好的病例書寫技巧？看看孫立恩手里這份同協的記錄就知道了。和普通門診不同，急診病人大多發病急，而且病情重。能留給醫生們書寫病例的時間很少。在第四中心醫院，急診科的病例大部分時候是由實習生和規培生完成的。之前的兩個月中，孫立恩每天最主要的工作，就是給周軍打完下手之后，埋頭開始寫病例。急診搶救室里，需要由周軍接手，并且留觀處置的病人每天少說也有四五個——他們的病例基本都是孫立恩寫的。

    如果按照同協的要求來寫病例……孫立恩被自己的構想嚇出了一頭冷汗，一個病人的病例光描述就得密密麻麻兩頁紙，少說兩千字起步。五個病人那就是一萬字。這還僅僅只是病例的記錄，中間還要處置病人，參與搶救，去各個科室請醫生來會診，順帶抓緊時間學習充實自己——就算是鐵人也抗不下來呀！

    雖然好用，但是難以推行。這就是協和模式的最大問題所在。普通老百姓看病總說兩大難題——看病難，看病貴。其實轉念想想，這其實放眼世界，中國的醫療系統水平絕對算頂尖行列。像英國NHS系統模式下，看病倒是不貴，代價則是急診都需要排隊等待七八個小時，等情況穩定后再等上幾天才能被轉入專科治療，看病難的不是一般。而在美國。看病倒是不難。可哪怕有百萬美元賠付額度的商業保險，中產階級去一次醫院也難免傷筋動骨。如果需要動刀手術，醫院開出的賬單絕對沒有低于兩萬美金的。

    而在中國，只要來醫院掛號，就能得到急診醫生和專科醫生及時的治療。而且普通外科手術的價格在社保覆蓋下，個人一次承擔的部分基本不會超過兩千元。

    關于這一差異，醫生群體中曾經有這樣一個段子。一個人得了闌尾炎。在英國，他因為NHS的轉診失誤而導致闌尾穿孔。在美國，他因為無法支付五萬美金的手術費被起訴后關進了監獄。而在中國，這個病人因為嫌棄自己肚子上的微創孔不夠好看，暴揍了一頓為他做手術的醫生。

    國情不同，要求也不同。孫立恩的思緒轉了一圈，又重新回到了面前的病例記錄本上。現在去考慮什么醫療改革并不是他的工作。參與診斷，診療病人，這才是他現在應該做的事情。

    斟酌了半天后，孫立恩忽然看著治療記錄問道，“你們給她用過抗生素了？”

    “因為初步懷疑是細菌性腦膜炎。”袁平安回答道，“這個病人的癥狀其實比較明顯，我不太明白為什么朱老板會讓你來診斷這個病例。”

    孫立恩又看了一眼陸雪馨的狀態欄，忽然問道，“你們給她做了腦脊液涂片和培養么？”

    腦脊液蛋白高到這種地步，基本就等于在直接宣稱患者的神經組織出現了嚴重感染或者病變。如果同協的急診科副主任認為陸雪馨有細菌性腦膜炎，那么這個病人基本沒有進行進一步診斷的必要了。只要給予足夠量的抗生素，并且對其他癥狀進行對癥治療就好。

    “病人是今天下午送來的，涂片檢查沒有檢出任何病原體。培養還要等個兩天左右。”袁平安答道，“有什么問題么？”

    “腦脊液的生化檢查結果，有點奇怪。”孫立恩找到了幾個小時前同協給陸雪馨做的腦脊液生化檢查報告。上面提示的腦脊液蛋白雖然還是很高，但只有800mg/L左右。比起現在狀態欄提示的1720mg/L低了很多。他沉吟了片刻后問道，“病人有SLE（系統性紅斑狼瘡）病史，而且長期服用免疫系統抑制劑。這個狀況也要考慮進去才行。”

    袁平安皺起了眉毛，“你的意思是……導致感染的細菌可能不常見？”

    “如果是常見細菌導致的，接受了十幾個小時的抗生素治療后，她的癥狀應該稍有好轉才對。”孫立恩對袁平安的推斷表示了謹慎的肯定。“她現在體溫還在39度左右，而且神志不清，這可不像是稍有好轉的樣子。”

    “袁醫生，9床的核磁結果出來了！”送來核磁共振成像的小護士有些好奇的看了看孫立恩，“這是咱們科里新來的醫生？”

    袁平安接過成像照片，笑道，“這是外單位來交流的醫生。他可是在澡堂里被朱主任抓了壯丁，過來會診的。”

    孫立恩有些尷尬的笑了笑，站在袁平安身后，和他一起伸長了脖子，借著節能燈的燈光看起了片子。

    “腦膜部分有明顯信號強化……”孫立恩的閱片能力不算很強，但也能看出一些不對勁來。“右側基底節這個位置有異常信號。”

    孫立恩指了指自己發現異常的部位，這里是人體的基底節附近，靠近丘腦的部位。在核磁共振的成像圖片上，能明顯看到有好幾個白色的圓圈集中在這個區域。

    隨著兩人繼續閱片，越來越多的異常被辨認了出來。陸雪馨的大腦里，包括雙側額頂葉，放射冠，左側側腦室，右側基底節，右側海馬旁回等多個部位都出現了異常信號。

    這些異常信號和陳雯滿腦子的小白球不一樣，它們更像是一個個的小圓圈，外側和腦組織相接的地方出現了明顯的白色信號，而圓圈內部表現則比外層的腦組織顏色更深。這證明圓圈內部的東西至少在密度上要比正常腦組織更大一些。

    “這是什么玩意？”見多識廣的袁平安也有些發愣，他下意識的想請神經外科和影像科的醫生來會診，卻忽然看到了沉默著的孫立恩。“孫醫生，你有什么頭緒么？”

    “你看看這里。”孫立恩指了指自己和袁平安一開始發現的那個異常信號區，“你有沒有注意到，這里的異常信號形狀不太一樣？它朝著第三腦室突入了一部分。”

    袁平安皺著眉頭問道，“這能說明什么呢？”他是沒看出這個突入的特征有什么意義。

    “人腦的主要組成部分是脂肪和蛋白質。”孫立恩用自己的知識努力解釋道，“而它的密度在各個區域應該都是相對統一的。但腦室不同，腦室里裝著的腦脊液可以被近似的看做水。它們的密度要大于腦組織。”

    袁平安聽的有些暈頭了，他搖頭問道，“腦脊液密度大于腦組織密度，這個我是知道的，然后呢？”

    “而這里的突入證明，這些白色信號里的物質，密度應該大于腦脊液，否則就不是突入腦室，而是應該被腦室擠壓下去一塊才對。”孫立恩點了點核磁成像的片子，“我覺得，這些可能是膿腫。”

    “膿腫？”袁平安不解道，“如果是腦膿腫的話，經過抗生素治療，她的情況應該有好轉才對啊。”

    孫立恩看了看治療方案，搖頭道，“這就是朱主任用這個病例來考驗我的主要理由了。”他把病例里的治療方案指給袁平安看到，“你們已經用了美羅培南和頭孢曲松，但是沒有改善表現。”

    美羅培南是一種β內酰胺類抗生素，和頭孢曲松聯合使用，是治療細菌性腦膜炎和腦膿腫的常用治療方案。

    “所以，感染了陸雪馨大腦的，應該是一種同時對美羅培南和頭孢曲松都不敏感，或者有抗藥性的細菌。”孫立恩繼續著自己的診斷，“同時，這種細菌的感染應該并不常見。它同時會表現出腦膿腫以及腦膜炎的癥狀——至少我沒聽說過有這種細菌。”

    “不常見是什么意思？”袁平安問道，“你的意思是……罕見細菌導致的感染？”

    孫立恩點了點頭，又搖了搖頭，“我目前能想到的有兩種可能，一種是，這種細菌本身很罕見，因此相應的病例報告比較少。但這種可能性并不算大——要是連同協都沒見過，那這種細菌存在的可能性本身就不大。第二種可能嘛……”孫立恩頓了頓，“第二種可能是，這可能是某些相對常見而且不算烈性的細菌導致的感染。”

    袁平安瞪大了眼睛，“因為……SLE？”

    “嚴格的來說，是因為控制SLE的藥物治療。”孫立恩點了點頭，這就是他最擔心的部分了。“患者因為SLE，長期服用硫酸羥氯喹和甲潑尼龍，她的免疫系統會比普通人脆弱很多。一些常見的細菌都有可能造成嚴重后果。”

    袁平安有些頭痛的看了看昏迷中的陸雪馨，“那就麻煩了。什么細菌能同時對兩種廣譜抗菌素不敏感，而且腦脊液涂片無法檢出？而且感染腦部之后還能同時造成腦膜炎和腦膿腫……”

    “我的建議是，加強觀察，請神經外科醫生和影像科醫生會診。首先討論是否需要對腦膿腫進行穿刺減壓。”孫立恩嘆了口氣，盡管說了這么多，但他也不明白究竟什么細菌導致了陸雪馨的癥狀。“同時應該詢問一下檢驗科，除了腦脊液培養以外，有沒有什么檢測手段能查得出來病原體。”孫立恩頓了頓，他忽然想到了小林豐提出的那個設想和倡議。“對了，同協能做mNGS檢查么？”